|
Peraturan
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia
Nomor M.01-HL.03.01 Tahun 2006
Tanggal 26 September 2006
PERNYATAAN
KESEDIAAN
MENANGGALKAN KEWARGANEGARAAN ASING
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat, Tanggal
Lahir
:
,
/ /
Jenis
Kelamin
: laki-laki / Perempuan
Pekerjaan
:
Alamat di luar
negeri
:
dengan ini menyatakan
dengan sungguh-sungguh bahwa saya bersedia menanggalkan
kewarganegaraan asing yang saya miliki apabila permohonan
saya untuk memperoleh kembali Kewarganegaraan Republik
Indonesia berdasarkan Pasal 42 Undang-Undang Nomor 12
tahun 2006 dikabulkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,
baik jasmani maupun rohani dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
.............., ......, ....................., ....... *)
Yang menyatakan,
(....................................)
Catatan :
*) diisi dengan tempat,
tanggal, bulan, dan tahun pernyataan dibuat.
|
