|
Peraturan
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia
Nomor M.01-HL.03.01 Tahun 2006
Tanggal 26 September 2006
PERNYATAAN
KESETIAAN
TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat, Tanggal
Lahir
:
,
/ /
Jenis
Kelamin
: laki-laki / Perempuan
Pekerjaan
:
Alamat di luar
negeri
:
dengan ini menyatakan
bahwa saya akan melepaskan seluruh kesetiaan saya kepada
kekuasaan asing, mengakui, tunduk, dan setia kepada Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, dan Undang-Undang
Dasar negara Republik Indonesia tahun 1945 dan akan
membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan
kewajiban yang dibebankan negara kepada saya sebagai Warga
Negara Indonesia dengan tulus dan ikhlas.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat,
baik jasmani maupun rohani dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
.............., ......, ....................., ....... *)
Yang menyatakan,
(....................................)
Catatan :
*) diisi dengan tempat,
tanggal, bulan, dan tahun pernyataan dibuat.
|
