Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia
Nomor M.01-HL.03.01 Tahun 2006
Tanggal 26 September 2006

                                                                          ............., ......, ......, .......¹)

Perihal     : Permohonan                                                        Kepada Yth.
                 Memperoleh Kembali                                           Kepala Perwakilan Republik Indonesia
                 Kewarganegaraan Republik Indonesia                   di -
                                                                                                 Canberra - Australia ²)

                         Yang bertanda tangan dibawah ini :

                1.  Nama Lengkap                         :

                2.  Alamat Tempat Tinggal             :

                3. Tempat dan tanggal lahir            :

                4. Pekerjaan                                 :

                5. Kewarganegaraan                     :

                6. Jenis Kelamin                           :

                7. Status Perkawinan                     :

                8. Nama isteri/suami                      :

                9. Nama anak yang belum berusia

                    18 tahun dan belum kawin          :

                dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran untuk memperoleh kembali Kewargane-

                garaan Republik Indonesia berdasarkan Pasal 42 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006.

                           Untuk melengkapi permohonan pendaftaran ini saya lampirkan :

                1. Fotokopi kutipan akte kelahiran, surat kenal lahir, ijasah, atau surat-surat lain yang mem-

                    buktikan tentang kelahiran pemohon yang disahkan oleh Perwakilan Republik Indo-

                    nesia; ³)

                2. Fotokopi paspor Republik Indonesia, surat yang bersifat paspor, atau surat-surat lain

                    yang disahkan oleh Perwakilan Republik Indonesia yang dapat membuktikan bahwa

                   pemohon pernah menjadi Warga Negara Indonesia; ³)

                3. Fotokopi kutipan akte perkawinan nikah atau kutipan akte perceraian/surat talak/perce-

                   raian atau kutipan akte kematian isteri/suami pemohon yang disahkan oleh Perwakilan

                   Republik Indonesia bagi pemohon yang telah kawin atau cerai ; ³)

                4. Fotokopi kutioan akte kelahiran anak pemohon yang belum berusia 18 (depalan belas)

                   tahun dan belum kawin yang disahkan oleh Perwakilan Republik Indonesia.

                5. Pernyataan tertulis bahwa pemohon akan setia kepada Negara Kesatuan Republik

                    Indonesia, Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945

                   dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban

                   yang dibebankan negara sebagai Warga Negara Indonesia dengan tulus dan Ikhlas;4)

                6. Pernyataan tertulis dari pemohon bahwa pemohon bersedia menanggalkan kewarga-

                    negaraan asing yang dimilikinya apabila memperoleh Kewarganegaraan Republik

                    Indonesia; 5)

                          7. Daftar Riwayat Hidup pemohon; dan

                8. Pasfoto pemohon terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar.

                        Demikian permohonan pendaftaran ini saya ajukan untuk dapat dikabulkan.

                        Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

                                                                                                       Hormat saya,

                                                                                                         Pemohon,

                                                                                                (.................................)

Catatan :

    1) diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun permohonan dibuat;

    2) diisi alamat Perwakilan Republik Indonesia di tempat permohonan diajukan;

    3) lampirkan salah satu dokumen yang dimiliki;

    4) pernyataan dibuat sesuai dengan contoh dalam lampiran V

    5) pernyataan dibuat sesuai dengan contoh dalam lampiran VI

---

Media inquiries : contact the Information Officer of the Embassy at + 612 62508605