Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.      Nama Lengkap                                   :  
2.      Alamat Tempat Tinggal                      :  
3.         Adalah ayah/ibu/wali dari anak ²⁾      :  
        Nama Lengkap                                  : 
        Jenis Kelamin                                    : 
        Tempat tanggal lahir                          : 
        Status perkawinan anak                    : belum kawin
        Kewarganegaraan anak                    : 

          Yang dilahirkan dari perkawinan yang sah dari :
         -        Ayah                                             
               Nama lengkap                            : 
               Tempat tanggal lahir                  :
               Kewarganegaraan                      :
               Alamat tempat tinggal                :

           -       Ibu
              Nama lengkap                              :
              Tempat tanggal lahir                    :
              Kewarganegaraan                       :
              Alamat tempat tinggal                  : 

             Yang dilahirkan di luar perkawinan yang sah/diakui/diangkat ¹⁾ oleh :

         -        Ayah
               Nama lengkap                             :
               Tempat tanggal lahir                   :
               Kewarganegaraan                      :
               Alamat tempat tinggal                 :

        -          Ibu
               Nama lengkap                              :
               Tempat tanggal lahir                    :
               Kewarganegaraan                       :
               Alamat tempat tinggal                  :

       Berdasarkan penetapan pengadilan…….³⁾ nomor…………tanggal.…bulan…. tahun…..; dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran untuk memperoleh Kewarganegaraan  Republik Indonesia bagi anak tersebut di atas berdasarkan Pasal 41 Undang-Undang  Nomor 12 tahun 2006.

                        Untuk melengkapi permohonan pendaftaran ini kami lampirkan :

                      1.        fotokopi kutipan akte kelahiran anak yang disahkan oleh pejabat yang
                                      berwenang  atau   Perwakilan Republik Indonesia;
                      2.         surat pernyataan dari orang tua atau wali bahwa anak belum kawin;
                      3.         fotokopi kartu tanda penduduk atau paspor orang tua anak yang masih
                                     berlaku yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau Perwakilan
                                     Republik Indonesia;
                      4.         pas foto anak terbaru berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 6 (enam)
                                     lembar;
                      5.         fotokopi kutipan akte perkawinan/buku nikah atau kutipan akte
                                     perceraian/surattalak/perceraian atau keterangan/kutipan akte kematian
                                     salah seorang dari  orang  tua anak yang disahkan oleh pejabat yang
                                     berwenang atau         Perwakilan Republik  Indonesia bagi anak yang
                                     lahir dari perkawinan yang sah;
                      6.         fotokopi kutipan akte pengakuan atau penetapan pengadilan tentang
                                     pengangkatan anak yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau
                                     Perwakilan Republik Indonesia  bagi anak yang diakui atau yang
                                     diangkat;
                      7.      fotokopi kartu tanda penduduk warga negara asing yang disahkan oleh
                                    pejabat yang berwenang bagi anak yang sudah berusia 17 tahun dan
                                    bertempat tinggal di wilayah  negara Republik Indonesia; dan

                     8.     fotokopi kartu keluarga orang tua yang disahkan oleh pejabat yang
                                  berwenang bagi  anak yang belum wajib memiliki kartu tanda penduduk
                                  yang bertempat tinggal di  wilayah negara Republik Indonesia. 

                     Demikian permohonan pendaftaran ini saya ajukan untuk dapat dikabulkan.

                     Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.     

                                                                                                                                   Canberra,….  .,……..      , 200...

                                                                                                                                                                         Pemohon,

                                                                                                                                           (..……………………….)

                                Catatan :

^{1)    diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat dibuat;}

^{2)    coret yang tidak perlu;}

^{3)   bagi anak yang bertempat tinggal di wilayah negara  Republik Indonesia diisi nama pengadilan  negeri tempat tinggal anak,  bagi anak yang bertempat tinggal di luar wilayah negara Republik Indonesia diisi nama pengadilan sesuai dengan ketentuan  di negara tempat tinggal anak.}

---

Media inquiries : contact the Information Officer of the Embassy at + 612 62508605